清永会へ臨時透析をお申込みの際に使用していただく用紙を準備しました。お手数ですがこちらのサイトから用紙をダウンロードし、ご希望される施設へ送信して下さいますようお願い致します。
（申し訳ございませんが、現在のところメールなどでの受け付けはしておりません。）

 

4施設とも火・木・土【午後の部】のみ受入れ可能です。

【臨時透析申込票ダウンロード】

矢吹病院用申込票

天童温泉矢吹クリニック用申込票

本町矢吹クリニック用申込票

南陽矢吹クリニック用申込票